病例1,男性,高血压病史3年,头痛呕吐入院,入院后4小时病情加重,昏睡,偏瘫,行骨瓣开颅血肿清除术。效果理想术前脑CT提示枕叶出血,占位重,中线移位。术后12小时后复查脑CT提示出血清除理想,占位效应减轻,中线居中。病例2 女性,偏瘫失语入院,入院后12小时行微创血肿穿刺引流术,效果理想。术前脑CT,行头皮投影定位穿刺后脑CT,提示血肿清除理想。
高血压性脑出血(HICH)是指继发于高血压的原发于脑实质内的出血性疾病。HICH发病急,病情重,病死率高(40%~50%),病残率也较高(占生存者的50%~85%),其致残和死亡原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化。现就HICH的治疗现状及进展综述如下。一、内科治疗1.血压处理:急性HICH患者的血压常明显升高,一部分患者血压会在几天后自动下降,另一部分患者血压会持续处于高位。除病前有高血压外,应激和颅内压升高也是脑出血急性期血压升高的原因。从理论上讲,高血压可引起血肿扩大、血肿周围水肿,增加再出血的风险。INTERACT试验是一个开放的随机对照研究,该研究提示脑出血早期降压是安全的。ATACH试验也证实脑出血患者早期快速降压是可行和安全的;但有效性尚未明确。2010年AHA脑出血指南推荐:急性脑出血患者收缩压>180mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压>100mmHg应予以降压,可静脉使用短效药物,并严密观察血压变化,每隔5~15min进行1次血压监测(Ⅲ级推荐,C级证据),目标血压宜在160/90mmHg(Ⅲ级推荐,C级证据);将急性脑出血患者的收缩压从150~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ级推荐,B级证据)。2.血糖控制:不论有无糖尿病,入院时血糖高的HICH患者预后较差,死亡风险增加。一个危重患者的随机试验表明用胰岛素严格控制血糖可改善患者预后,但最近研究发现严格控制血糖会增加低血糖的发生率和减少脑供能,增加患者死亡的风险。目前还不清楚脑出血患者的高血糖合理处理方法和血糖控制的靶点,但应避免低血糖。2010年AHA脑出血指南推荐监测血糖并使血糖维持在正常水平(Ⅲ级推荐.C级证据)。3.体温控制:基底节和脑叶出血患者发热的发生率高,特别是合并脑室出血的患者。发热的脑出血患者预后差。马骏的研究表明局部亚低温治疗可减轻急性脑出血患者局部脑水肿,促进神经功能恢复,明显改善预后。4.癫痫和抗癫痫治疗:脑出血发病后继发癫痫常发生在急性期,部分为首发症状,发生率为5%~15%。一组多数患者接受了预防性抗癫痫治疗的脑出血患者,连续脑电图监测发现21%~31%的患者脑电图上有癫痫发作。一个基于人群的前瞻性研究发现临床癫痫发作与神经功能恶化和病死率无关。2010年AHA脑出血指南推荐有临床发作的癫痫样发作需要抗癫痫治疗(Ⅰ级推荐,A级证据);如精神状态的改变与脑损伤不成比例,有行24h脑电图监测的指征(Ⅱ级推荐,B级证据);精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者,应给予抗癫痫治疗(Ⅲ级推荐,C级证据);不推荐预防性抗癫痫治疗(Ⅱ级推荐,B级证据);卒中后2~3个月再次发生的癫痫样发作,按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(Ⅳ级推荐,D级证据)。5.高颅压处理:颅内高压的治疗应直接针对引起颅内高压的原因,脑出血患者引起颅内高压的原因主要是脑血肿的占位效应和脑水肿。临床主要依据脑损伤指南中颅内高压的处理原则执行,强调在降低颅内压的同时要保持脑灌注压在.50-70mmHg。二、外科手术治疗外科手术治疗的HICH手术方式、适应证及手术时间窗仍然没有统一的标准。1.手术适应证:综合文献其适应证较统一的观点如下:(1)患者清醒,出血量中至大量的患者通常为皮质下、壳核出血>30ml。(2)小脑血肿>10ml,血肿直径>3cm,伴有脑干压迫和伴有脑积水的患者。(3)中至大量脑叶出血,出血后保留一定程度的意识和神经功能,其后逐渐恶化,应积极手术治疗,挽救生命。(4)年轻患者。(5)微侵袭血肿清除术仅有微小损伤,适应证可适当放宽。2.手术时机:目前多倾向于中、小量出血手术时机6~24h为妥,出血量大应及时手术以挽救生命,要根据患者的具体情况灵活掌握。3.手术方式:(1)大骨瓣开颅血肿清除术:目前多用于出血量大、中线移位严重、术前病情分级在Ⅲ级以上并已有脑疝形成迹象但时间较短的患者。其优点是可以在直视下清除深部血肿及脑室内积血,止血可靠;同时可去骨瓣减压,迅速解除脑组织的压迫,是目前开展最多的手术方式。其缺点是需要全身麻醉,手术创伤大、时间长,出血多,术后水肿反应重,术后易出现并发症,患者病死率较高。(2)小骨窗开颅血肿清除术:小骨窗开颅血肿清除术又称神经外科“锁孔”手术,此手术方式能根据病灶特点,设计手术入路,充分利用有限的空间,在显微外科技术下,选择较小的皮质切口,安全可靠地清除血凝块,精确显露和控制出血点,保护细小的穿通血管,从而使脑组织损伤更小。但此方法不能对脑组织肿胀明显的情况进行有效的减压。(3)脑室穿刺钻孔外引流术、血肿溶解术:脑室穿刺适用于一些以脑室内出血为主或血肿破人脑室的危重患者,可在选择其他手术之前,先行脑室穿刺,降低颅内压,争取抢救时间。根据情况选择单侧或双侧外引流,可同时应用溶栓药物进行血肿腔内注射,以利于术后引流。脑室穿刺的优点是手术时间短,在局部麻醉下进行,能降低颅内压,可持续引流脑室血肿,减轻血肿对脑组织压迫,方法简单易行;其缺点是脑室外引流清除血肿不彻底,不能有效止血。(4)微创血肿碎吸术:利用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针和溶栓药物对颅内血肿进行抽吸、液化、引流,以达到清除血肿的目的。这种方法简单快捷,可快速建立清除血肿的硬通道且固定于颅骨上,稳定性和密闭性均较好,冲洗针射出的液流呈雾状,使液体作用于血凝块的面积大,易于液化。但其不足是不能直视下操作,清除血肿不彻底,不能有效止血,引流管径小,穿刺定位欠准确。近年来软通道穿刺引流技术也得到推广应用。(5)CT导向或立体定向血肿置管引流术:1978年首次报道应用立体定向技术次全排空颅内血肿,此方法是一项微创血肿清除术,借助CT、MRI引导,可准确地将穿刺针或吸引管置于血肿中心,除单纯抽吸外,还可利用超声外科吸引器等将血凝块破碎后再吸除,或应用溶栓药物进行血肿腔内注射,以利于术后引流。是一种定位准确,创伤较小,方便快捷,安全有效的微侵袭治疗方法。(6)B超引导下血肿清除术:介人性B超引导下血肿清除术具有骨窗小,操作准确精细,对脑内重要功能区小血肿或丘脑小血肿也能准确穿刺抽吸的优点。(7)神经内镜辅助血肿清除术:此方法操作在内镜下进行,内镜可提供良好的照明和清晰放大的图像,使术者能清楚观察并清除血肿和止血,与内镜配套的激光技术,为血肿清除后的止血提供了方便,且可保留微骨窗开颅的优点,损伤更小,更易于控制深部出血和保护血肿壁,能达到对侧壁出血妥善止血的目的。三、中医学研究1.活血化瘀法的应用:既往祖国医学将脑出血急性期仅定位于中风的闭证、脱证,随着中西医学的互相渗透,明确了脑出血是颅内脑实质的出血,结合中医理论,众多学者从血瘀证角度对脑出血进行了临床探讨。目前,关于脑出血早期大剂量使用活血化瘀药物是否安全,有两种不同观点。刘风华等认为,急性脑出血早期应用活血化瘀药物,可明显降低患者病死率和致残率。但也有学者认为,对脑出血超早期用活血化瘀药物治疗应持慎重态度。2.通腑泄热法的应用:脑出血虽瘀在脑,但可影响肺、胃、肠等脏腑,致热瘀交结,表现为瘀热内闭之证。陆彦春等认为,脑出血急性期侧重标实证为主,此时使用通腑泄热法可攻逐痰浊瘀血,疏通腑气,排除毒物,起到“釜底抽薪”的效果,并有降颅内压、消血肿之功。3.痰瘀同治法的应用:罗列波应用祛瘀化痰通脉汤治疗脑出血的临床研究表明,痰瘀同治法对于促进患者康复,降低致死率和致残率有良好效果,总有效率达82.1%,四、展望HICH是中老年人常见的一种神经系统疾病,致残率和病死率较高。一旦发生脑出血,应及时送到医院,通过目前先进的成像技术确定患者是否还在出血,采用控制血压等措施减少血肿增大,及时手术解除血肿对脑组织的损伤,控制所有可能加重临床症状的因素,促进患者康复。目前仍没有针对脑出血的有效干预措施,加强临床治疗研究任重而道远。
三叉神经痛是最常见的脑神经疾病,以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现,国内统计的发病率52.2/10万,女略多于男,发病率可随年龄而增长。三叉神经痛多发生于中老年人,右侧多于左侧。 一 病因:在临床上通常将三叉神经痛分为原发性和继发性2种。原发性指不表现神经系统体征者,病因尚未完全明确。目前大多数学者支持血管压迫学说,并且该学说也基本得到手术的证实。该学说认为,由于局部血管形成袢,压迫和冲击三叉神经后根,导致受压局部神经纤维产生局限脱髓鞘改变,以致相邻的两个纤维发生短路,微小的触动即可通过短路传入中枢,而中枢的传出冲动亦可变成传出冲动,如此反复,达到痛觉神经元的阈值,从而引起疼痛发作。继发性三叉神经痛可表现为疼痛有关的器质性病变。较常见的有桥脑小脑角区肿瘤,以胆脂瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤等常见。另外还有三叉神经炎、蛛网膜炎,颅骨肿瘤等疾病。 二 临床表现:该病年龄多在40岁以上,以中、老年人为多。女性多于男性,约为3∶2。1.疼痛部位:右侧多于左侧,疼痛由面部、口腔或下颌的某一点开始扩散到三叉神经某一支或多支,以第二支、第三支发病最为常见,第一支者少见。2.疼痛性质:如刀割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧烈难忍的疼痛,甚至痛不欲生;3.疼痛的规律:三叉神经痛的发作常无预兆,而疼痛发作一般有规律。每次疼痛发作时间由仅持续数秒到1~2分钟骤然停止。初期起病时发作次数较少,间歇期亦长,数分钟、数小时不等,随病情发展,发作逐渐频繁,间歇期逐渐缩短,疼痛亦逐渐加重而剧烈。夜晚疼痛发作减少。间歇期无任何不适;4.诱发因素:说话、吃饭、洗脸、剃须、刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作,以致病人精神萎靡不振,行动谨小慎微,甚至不敢洗脸、刷牙、进食,说话也小心,惟恐引起发作;5.表情和颜面部变化:发作时常突然停止说话、进食等活动,疼痛侧面部可呈现痉挛,即“痛性痉挛”,皱眉咬牙、张口掩目,或用手掌用力揉搓颜面以致局部皮肤粗糙、增厚、眉毛脱落、结膜充血、流泪及流涎。表情呈精神紧张、焦虑状态;6.神经系统检查:无异常体征,少数有面部感觉减退。此类病人应进一步询问病史,尤其询问既往是否有高血压病史,进行全面的神经系统检查,必要时包括腰穿、颅底和内听道摄片、颅脑CT、MRI等检查,以助与继发性三叉神经痛鉴别。该病的特点是:在头面部三叉神经分布区域内,发病骤发,骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。说话、洗脸、刷牙或微风拂面,甚至走路时都会导致阵发性时的剧烈疼痛。疼痛历时数秒或数分钟,疼痛呈周期性发作,发作间歇期同正常人一样。 三 治疗方法药物治疗1、卡马西平(carbamazepine):对70%的患者止痛有效,但大约1/3的患者不能耐受其嗜睡、眩晕、消化道不适等副作用。开始每日2次,以后可每日3次。每日0.2~0.6g,分2~3次服用,每日极量1.2g。2、苯妥英钠(sodium phenytoin):疗效不及卡马西平。3、中药治疗:有一定疗效。手术治疗1、三叉神经及半月神经节封闭术1903年,Schosser率先应用三叉神经周围支封闭术治疗三叉神经痛。手术通过注射的药物直接作用于三叉神经,使之变性,造成传导阻滞,而得以止痛。常用的封闭药物是无水酒精和甘油。周围支封闭操作简单,但疗效不能持久,一般可维持3-8月,很少超过1年。半月节封闭术操作相对较复杂,可引起神经性角膜炎等并发症,总有效率72-99%,早期复发率20%,5-10年复发率达50%。2、半月神经节经皮射频热凝治疗是一种安全、简单、患者易于接受的治疗方法,疗效可达90%。其理论依据是可选择性破坏三叉神经内的痛觉纤维,而保留触觉纤维。其方法是在X线或CT引导下将射频针电极插入半月神经节内,通电后逐渐加热至65—75度,对靶点进行毁损,持续时间60秒。此法适用于因高龄、不能或拒绝开颅手术的患者。3、微血管减压术(micorvascular decompression, MVD)MVD手术是目前原发性三叉神经痛首选的手术治疗方法。1967年由Jannetta教授首次提出,手术适应症包括:经影像学检查确认三叉神经为血管压迫者;其它治疗效果差愿意接受手术者;压迫三叉神经产生疼痛的血管称之为“责任血管”。常见的责任血管有:①小脑上动脉(75%),小脑上动脉可形成一向尾侧延伸的血管襻,与三叉神经入脑干处接触,主要压迫神经根的上方或上内方。②小脑前下动脉(10%),一般小脑前下动脉从下方压迫三叉神经,也可与小脑上动脉一起对三叉神经形成夹持压迫。③基底动脉,随年龄增长及血流动力学的影响,基底动脉可向两侧弯曲而压迫三叉神经根,一般多弯向较细小的椎动脉一侧。④其它少见的责任血管还有小脑后下动脉、变异血管(如永存性三叉动脉)、脑桥横静脉、外侧静脉及基底静脉丛等。责任血管可以是一支也可以是多支,既可以是动脉也可以是静脉。微血管减压术的方法是:全麻下,于患侧耳后、发际内纵行4cm的直切口,颅骨开孔,直径约2cm,于显微镜下进入桥小脑角区,对三叉神经走行区进行探查,将所有可能产生压迫的血管、蛛网膜条索都“松懈”开,并将这些血管以Tefflon垫片与神经根隔离,一旦责任血管被隔离,产生刺激的根源就消失了,三叉神经核的高兴奋性就会随之消失,恢复正常。绝大多数患者术后疼痛立即消失,并保留正常的面部感觉和功能,不影响生活质量。 我院神经外科开展该项手术近5年,已经为近百余名患者解除痛苦,目前我院新近德国穆勒显微镜,手术操作熟练,技术力量雄厚,欢迎该病患者咨询前治疗。
血泡样动脉瘤(Blood Blister-like Aneurysms, BBA)指位于颈内动脉(Internal Carotid Artery,ICA)前壁无分支部位的动脉病变[1-4],病变最常见于ICA前壁[5],也见于背侧壁[2,5-8]、远内侧壁[1]、上壁[9]和床突旁腹侧[10]。也有位于颅内其他动脉的报道[11-13],但是最初和最经典的BBA定义仅限于ICA。BBA典型的形态是小的半球形凸起[1,2]。BBA罕见,发病率大约占ICA动脉瘤的0.9–6.5%[1,14],占全部颅内动脉瘤的1%[8],全部颅内破裂动脉瘤的0.5–2%[15,16]。BBA在70年代末[3]被首次报道,1988年Takahashi将其命名为“血泡样”动脉瘤[4]。 1 BBA的病因及病理学 Gonzalez等[17]检索了1965年1月至2013年7月期间关于BBA的文献,共检索到63篇文献和322例患者,全部资料只有病例观察研究和个案报道,没有随机研究,可能的原因是因为疾病具有突发性或其病理生理学上的病因不清。血流动力学改变和动脉粥样硬化被认为是两个最有可能的病因[18,19]。组织学研究表明BBA不是真正的动脉瘤,而是在一个动脉管腔局部组成的脆弱的纤维蛋白层,因此BBA与动脉分支不发生任何关系而且具有较高的出血率[2,3]。40-89%的BBA与动脉夹层有关[9,14,20],这可能是形成BBA的机制之一。根据手术时观察到的情况,有作者推测血管壁的钙化改变与BBA可能有关[17]。BBA常见于ICA前壁的原因不详。虽然也有其他部位的报道,如大脑前动脉[11,12,21]、大脑中动脉[21]、基底动脉主干[22],目前还不清楚它们是否具有相同的病理基础,因为目前仅有ICA前壁BBA的病理报道,没有病理报告支持所有这些不同部位的病变为同一种疾病。Ishikawa等[9]首次报道了一例术后死亡患者的病理解剖,在患侧颈内动脉横截面的一个断裂点和其周围观察到颈动脉壁偏心性动脉硬化,内膜明显增厚。在邻近破裂点的部分,正常和硬化的颈动脉壁之间边界中的内弹性层突然消失,血管壁中层也消失了。内弹力层的缺口被纤维蛋白组织和血管外膜覆盖,而在囊性动脉瘤中这部分通常是由胶原纤维组织组成。在断裂点,血管外膜也是撕裂和分散的,未见到炎性细胞浸润,也没有观察到动脉夹层。在血管壁的其他部分中未发现这种异常,但为何内弹力层的崩解发生在外周而不是在动脉硬化病变的中心位置,目前还没有合理解释。 2 BBA的临床表现BBA患者的平均年龄为50.6岁,观察到女性患病率高(女性233例,72%)、右侧ICA常见、与高血压病有关是其特点。典型的临床表现为蛛网膜下腔出血(SAH)。与患囊状动脉瘤的患者相比年龄偏小[23],[19,23]。在Gonzalez等[17]报道中,临床表现在初期主要为SAH的占319例(99%),表现为脑实质内血肿1例(0.3%),表现为无SAH证据的头痛2例(0.7%)。218例(68%)患者的初始症状比较严重,WFNS评分大于3分。 3 BBA的影像学诊断在颅内动脉瘤的影像诊断方面,近年来通过DSA和CTA已经可以鉴别诊断颅内微小动脉瘤。[24-26]。然而,BBA的影像诊断仍然具有挑战性,有时在首次DSA或CTA影像上很难检测出微小的BBA[27]。一个破裂BBA的影像学演变需要特别关注,因为病变在几天后会发展形成囊状并再次破裂出血[18]。一些学者认为半球形可能是BBA的标志性影像学特点,而浆果状可能表明是一个囊状动脉瘤。但不同文献亦指出,浆果状并不能排除BBA的诊断,因为BBA可能在破裂点的血块被逐渐吸收的过程中由一个半球形转变为浆果状[6,18,23]。高分辨磁共振有助于诊断ICA颈段和颅内动脉的夹层,该检查可以观察到横截面的壁间血肿[28,29]。Nobutaka等[30]报道了一例年轻SAH患者被怀疑为BBA,而短时间内两次DSA均未能明确诊断,行高分辨MR检查,见T1和T2加权图像均显示在局部血管壁中有一个明显高信号影,提示壁间血肿。又行第三次DSA及随后的外科手术证实了BBA的诊断。尽管MR对亚急性期BBA的诊断可能有帮助,但是不同时期血肿的MR信号强度区别较大,所以应当谨慎评估MR的结果。DSA目前仍然是诊断BBA的金标准,但是MR可以为明确诊断提供更多的信息。Gaughen等[27]采用围手术期CTA和DSA检查前瞻性研究了6例BBA患者,提示CTA不能起到明确诊断及评估术后效果的作用。Regelsberger等[31]也认为蛛网膜下腔出血患者应首选常规血管造影检查而不是MRA和CTA,全部四根血管造影检查和3D技术可以进一步帮助检测出小的动脉凸起。尽管很难确定BBA的影像学诊断标准,刘建民等[32]提出了六条诊断标准,包括(1)动脉瘤位于ICA床突上段向前方突出;(2)无分支;(3)最初动脉瘤较小(最大直径<10 mm);(4)与SAH出血部位相符合的动脉瘤;(5)2周内复查血管影像(CTA、MRA、DSA)发现动脉瘤快速生长;(6)动脉瘤或载瘤动脉有不规则的壁。在具备1至4条诊断标准的前提下,符合5条或6条的任意一条即可诊断为BBA。其中第五条和第六条是明确诊断的重要依据。 4 BBA的治疗BBA的治疗与诊断一样困难并且充满挑战,因为BBA极其脆弱的“壁”使之治疗变得复杂而危险。BBA再出血的风险高于囊状动脉瘤,围手术期发生致命性大出血是其特征。ISAT报道囊状动脉瘤围手术期再出血率<4%,包括研究前和治疗后随访一年[33]。而对于围手术期的BBA,因为动脉瘤再次破裂出血或者有证据表明动脉瘤在生长,46%的血管内治疗方法和21%的外科手术方法需要进行再次干预[17]。囊状动脉瘤和BBA之间的不同表明,后者具有侵袭性的自然现象,需要更为复杂的治疗方法。Gonzalez等[17]的报道中有303例BBA患者接受了手术或血管内治疗, 28%患者首次的治疗方法失败,其中86%的病人接受第二次治疗,占患者总数的23%;被证明复发的48例,其中56%接受第二次治疗,占患者总数的15%。接受第三次治疗的19例患者获得了动脉瘤闭塞或稳定。所有的治疗方法包括了268例手术、147例血管内治疗和19例保守治疗(有的患者接受了一种以上的治疗方法),78例(24.5%)发生了围手术期并发症(出血或缺血并发症),总的死亡率为19%(61例),致残率(MRS评分>2或报道了术后的神经功能缺损)为17%(55例)。日本全国统计数据[34]显示在急性期BBA手术中有43%的术中破裂率,25%死亡率。非常高的二次手术率或挽救性治疗、致残率、死亡率显示了BBA治疗的复杂性。 4.1 BBA的外科治疗Gonzalez等[17]报道在40篇论文中有8种不同的手术方法(表1),开颅夹闭术是最常用的方法,占手术患者的80%,其中30%发生了围手术期并发症。为了确保安全或闭塞BBA,44例(21%)还加用了其他的治疗方法。外科孤立术是第二种常用的方法,在61例患者为主要的或挽救性的治疗方法(表2)。总共有10例(5%)观察到动脉瘤再生长,63例(30%)发生了再出血。再出血或再生长后挽救性治疗包括尝试第二次夹闭术、动脉缝合术、弹簧圈栓塞术、支架辅助弹簧圈栓塞术、有或无搭桥的血管内或外科手术孤立术,或仅行搭桥术。最常用的外科手术挽救方法是无搭桥的孤立术(11例)和动脉缝合术(10例)。总体手术并发症45例(18%),死亡35例(14%)。每个治疗方法的死亡率为:夹闭术57例(占手术组总死亡率的75%),包裹术4例(5%),不联合搭桥术的外科手术孤立术7例(9%),搭桥术联合外科手术孤立术5例(7%),搭桥术联合血管内孤立术1例(1%),动脉缝合术2例(3%),单纯接受搭桥术患者无死亡。 4.1.1 夹闭术使用动脉瘤夹直接夹闭BBA的治疗方法首先被报道,但是术中和术后严重的再出血风险也被多次报道[8,23,35,36]。术中破裂发生在分离动脉瘤过程中BBA的撕脱和ICA撕裂、夹闭在薄的动脉瘤颈上的动脉瘤夹逐渐滑脱[8,23]。术后再出血可能是动脉瘤夹扭转或滑脱、不完全夹闭或者是瘤夹没有完全夹闭载瘤动脉上的病变处血管导致BBA再生长[37]。有作者建议采用平行夹闭的方法,故意夹闭部分正常的ICA壁,造成局部轻度的狭窄,但是有造成缺血性并发症的风险[8,18,23,36,38]。 4.1.2 包裹术因为直接夹闭风险很大,一些作者认为与其冒这么大的风险不如使用各种材料加强易碎薄弱区域的外壁,减少再出血风险以及为二次手术创造机会[2,9,39]。然而Ogawa等[23]认为,包裹术并不能预防BBA再出血,而且与术后高的再出血发生率及死亡率明显相关。 4.1.3 外科孤立术采用血管内方法或外科手术方法闭塞载瘤动脉而孤立动脉瘤,术前需要严格评估发生缺血性事件的可能性。然而,由于临床神经功能恶化以及镇静药的使用,SAH患者的神经功能评估是不可靠的。此外,评估侧支循环的血管造影并不能保证牺牲ICA是安全的[5]。使用球囊行闭塞试验经常产生假阴性结果,在能够耐受颈动脉闭塞缺血试验(使用SPECT、氙CT、TCD检查)的永久性颈内动脉闭塞的患者中2-22%的患者有立即发生缺血性并发症的风险[40-43]。同样,也有发生迟发性脑缺血的风险。 4.1.4 颅内外搭桥术颅内外搭桥技术首先由Donaghy和Yasargil在1967年应用在治疗缺血性脑卒中[44]。尽管国际随机临床预防缺血性卒中试验得到了无效的结论,但是不同移植材料的使用、调整和完善了临时阻断期的保护措施,这项技术已经取得了一些进步[45,46]。但是目前依旧没有可靠的评估方法证明在SAH急性期单独牺牲载瘤动脉或联合STA-MCA搭桥术是安全的。 4.1.5 动脉缝合术在神经外科手术中偶尔可以发生血管穿孔,或者在夹闭动脉瘤时发生瘤颈的撕裂,Yasargil首先提出可以行动脉缝合术,目前已经有一些成功的报道[1,23,47],当然,也有采用这种技术后发生灾难性后果的报道[18,39]。这是一种对技术和设备要求极高的手术方法,国际上也仅仅有少数几个医疗单位有报道。 4.2 血管内方法治疗BBA不仅是外科手术人们对各种治疗方法有不同的争议,血管内各种治疗方法的应用也面临同样的境地[16,22,32,48-50]。Gonzalez等[17]总结的采用血管内方法治疗BBA的26篇论文中共报道了87例患者(表3)。首次治疗后有33例(38%)发生再生长,11例发生再出血(12.6%),32例(36.8%)需要进行挽救性的第二次治疗。血管内方法治疗中最常采用的方法是支架辅助弹簧圈栓塞术(30例,34.5%)。在采用血管内方法为首次治疗方法的患者中总的致残率为3.4%(3例),死亡率为11.5%(10例)。在采用弹簧圈栓塞术治疗的患者中死亡率为21.7%(5/23例);使用弹簧圈或球囊行载瘤动脉闭塞术的患者无死亡;使用支架辅助弹簧圈栓塞术的为10%(3/30例);使用覆膜支架栓塞术的为33.3%(1/3例);使用多支架栓塞术的为7.7%(1/18例);使用单个或多个血流导向装置的无死亡。 4.2.1弹簧圈栓塞术治疗BBA由于BBA较小且瘤颈宽,不适合直接行弹簧圈栓塞[51];只有当BBA增大至囊性动脉瘤后才能行弹簧圈栓塞。Ezaki等[52]对1例增大的BBA首次出血后第15天开颅行动脉瘤孤立术,术中发现动脉瘤破裂处覆盖着厚厚的血凝块,改行弹簧圈栓塞动脉瘤,术后1个月复查造影,动脉瘤消失。其他作者也有类似报道[51,53]。但采用弹簧圈栓塞动脉瘤后,动脉瘤的复发也相对较高。Park等[50]对1例增大至囊性动脉瘤行弹簧圈栓塞动脉瘤,释放第2个弹簧圈时,动脉瘤发生破裂,继续填塞弹簧圈至动脉瘤不显影,但术后第11天动脉瘤再出血,复查造影见动脉瘤复发,再次填塞弹簧圈至动脉瘤不显影,术后12个月复查血管造影,仍有动脉瘤复发。对另1例BBA增大至囊性动脉瘤采用弹簧圈栓塞,术后第6天也出现动脉瘤的复发再出血。Islam等[54]报道1例BBA在行GDC栓塞术后3个月复查血管造影也发现动脉瘤复发。因此,对BBA单纯进行弹簧圈栓塞的远期效果不佳。 4.2.2 支架辅助弹簧圈栓塞术治疗BBAFang等[32]使用支架辅助弹簧圈栓塞BBA5例,4例患者术后较好,但术后随访中动脉瘤再次增大,提示支架辅助栓塞动脉瘤可以降低再出血率及死亡率,却并不能达到治愈的效果,应用支架辅助栓塞技术可以防止再出血,减少血流对动脉瘤壁的冲击。Lim等[55]采用支架辅助弹簧圈栓塞3例,术后短时间内发生动脉瘤复发;改用双支架套叠辅助弹簧圈栓塞5例(其中2例为复发动脉瘤),随访发现动脉瘤完全治愈,他们认为重建和加固载瘤动脉壁是治疗BBA的关键。 4.2.3 覆膜支架栓塞术治疗BBA理论上讲,覆膜支架既治疗了动脉瘤,又保证了血流的正常供应,是治疗BBA的理想选择。Lee等[16]报道应用覆膜支架治疗3例BBA患者,其中2例预后良好,支架置入后动脉瘤即刻消失,长期随访亦未见明显复发,另外1例患者在支架置入过程中动脉瘤破裂死亡,考虑可能由于BBA位于颈内动脉床突上段,目前的覆膜支架顺应性较差,通过虹吸段困难,勉强通过后穿破较薄的动脉瘤壁,造成动脉瘤破裂。另一个问题是BBA所在部位与脉络膜前动脉及后交通动脉毗邻,覆膜支架很难避开这些血管而只覆盖瘤颈,因此其只能选择性的应用于一些特定的病例。此外,覆膜支架置入后,迟发性颈内动脉主干闭塞率较高亦是限制覆膜支架广泛使用的原因之一。 4.2.4单纯支架栓塞术治疗BBA对于拟行支架辅助弹簧圈栓塞的动脉瘤,若支架释放后瘤内空间太小无法进一步栓塞,又不适合行颈内动脉栓塞术时,常使用单纯支架植入治疗动脉瘤结束手术。Filorlla等[56]报道使用单纯支架成功治疗2例BBA,分别以单支架和双支架治疗并取得了良好的效果。在方亦斌等[57]的2例单纯支架治疗的病例中,1例术后第2天发生再出血,最终抢救无效死亡,1例经单纯支架治疗动脉瘤长期稳定,认为对于急性期的BBA单纯支架治疗的选择需谨慎。 4.2.5 血流导向装置栓塞术治疗BBA血流导向装置是一种新型的血管内治疗装置,原本设计用来治疗大型/宽颈动脉瘤、夹层/梭形动脉瘤或者非常小的动脉瘤。血流导向装置治疗动脉瘤基于两个原理:①改变动脉瘤内血液内流与外流的模式,从而降低血流速度、湍流及壁面切应力,减少动脉瘤囊内血流至停滞状态,提高血液的粘稠度,数周内形成血栓,进一步扰乱动脉瘤内血流,逐渐完全栓塞;②金属覆盖网络慢性刺激血管壁,诱导新生内膜增生,最终将血流导向装置包裹入病变血管壁,修复病变的载瘤动脉,并保持侧支或穿通支血流通畅[58]。因为它与传统的颅内自膨胀支架相比具有更低的孔隙率和更高的金属覆盖率,所以具有更高的血流导流能力,可以减少进入动脉瘤腔内的血流,促进瘤腔内血栓形成并最终导致瘤腔内形成血栓而闭塞,同时支架诱导的内膜增生促进了载瘤动脉与动脉瘤颈的愈合。目前应用于临床的有SILK和PIPELINE两种血流导向装置。Aydin等[59]采用SILK血流导向装置在急性期治疗了11例BBA患者(其中9例位于ICA床突段,2例位于基底动脉),平均治疗时间是9.6±3.6天,其中7例置入了1套装置,3例置入2套,1例置入后发生了支架贴壁不良,立即使用1枚Enterprise自膨胀支架行套叠。全部患者未发生手术相关合并症。术后即刻造影显示1例有瘤颈残留,其余10例均有瘤腔残留。术后首次DSA复查时间平均为9.7±3.6天,其中1例达到完全栓塞,1例瘤颈残留,9例瘤腔残留。1例H-H分级4级患者在术后12天时死于败血症。随访期间,1例患者自行停止服用抗血小板药物,在术后23天发生了脑缺血事件,DSA示载瘤动脉闭塞,因为前交通动脉代偿良好,随访期间未发生严重脑缺血事件。剩余9例患者术后3个月复查DSA显示动脉瘤完全闭塞,两例患者发生了支架内轻度狭窄(<20%)。术后6个月随访,全部患者无动脉瘤复发,mRS评分均达到0-2分。Chalouhi等[60]采用PIPELINE血流导向装置成功治疗了8例BBA,其中5例患者有蛛网膜下腔出血,1例前哨头痛,2例偶然发现。动脉瘤的大小平均2.5毫米,7例位于ICA,1例位于基底动脉。所有患者在围手术期没有发生任何的并发症。在临床随访中,8例都取得了良好的结果(mRS评分0-2)。6例患者得到血管造影随访,5例动脉瘤闭塞,1例动脉瘤大小明显减小。 5 BBA治疗方法的选择在BBA的治疗过程中约四分之一的患者合并围手术期出血或缺血性并发症。外科手术治疗BBA的围手术期并发症和死亡率分别为21%和17%,在ISAT研究中外科手术治疗颅内动脉瘤的围手术期并发症和死亡率分别为36.4%和8.3%,说明BBA的外科手术治疗风险远高于囊性动脉瘤[17,34]。而血管内方法治疗BBA的并发症和死亡率分别为3.4%和11.5%,明显低于外科手术方法[17]。不管采用何种治疗方法,BBA的围手术期并发症和死亡率是很高的,但是比较而言血管内治疗方法的并发症和死亡率是明显较低的。采用多层血流导向装置治疗BBA似乎是一种很有前途的方法,其重建了载瘤动脉,避免了动脉瘤腔内治疗,可能更符合血流动力学。其主要的缺点是需要双联抗血小板治疗和对闭塞穿支血管的顾虑。目前有10多例采用多个血流导向装置治疗BBA报道,并无穿支血管闭塞导致临床症状的报告。另一方面,虽然有报道[61]在术后1年复查时有超过25%的患者发生眼动脉影像学闭塞,但是无临床症状,说明血流导向装置在治疗BBA方面是安全和有效的。 6 小结目前对BBA的病因、病理等方面知之甚少,不管采用哪种治疗技术,BBA都比囊状动脉瘤更易发生术中并发症,而且BBA术后易再生长和再出血。血管内治疗与手术方法相比有较低的死亡率。多层血流导向装置似乎是一种很有前途的方法。血管内治疗失败后采用手术夹闭也是一个有效的手术方法。抗血小板治疗仍然是颅内支架血管内治疗方法的主要限制。BBA治疗方法的选择将取决于该中心神经外科和神经介入小组的经验,及时的进行治疗以及密切的影像学随访对于病人预后非常重要。参考文献(略)
一、脑积水概念和分类颅内蛛网膜下腔或脑室内的脑脊液异常积聚,使其一部分或全部异常扩大称为脑积水。单纯脑室扩大者称为脑内积水,单纯颅内蛛网膜下腔扩大者称为脑外积水。脑积水不是一种单一的疾病改变,而是诸多病理原因引起的脑脊液循环障碍。脑积水是由脑脊液循环障碍(通道阻塞),脑脊液吸收障碍,脑脊液分泌过多,脑实质萎缩等原因造成。临床中最常见的是梗阻性病因,如脑室系统不同部位(室问孔、导水管、正中孑L)的阻塞、脑室系统相邻部位的占位病变压迫和中枢神经系统先天畸形。按流体动力学分为交通性和梗阻性脑积水;按时限进展分为先天性和后天性脑积水,急性和慢性脑积水,进行性和静止性脑积水;按影像学分为单纯性、继发性和代偿性脑积水;按病理生理分为高压力性、正常压力性、脑萎缩性脑积水;按年龄分为儿童和成人脑积水。二、脑积水的诊断1.临床症状和体征:头颅及前囟增大(婴幼儿),颅内压增高的临床症状和体征(头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿),脑组织受压引起进行性脑功能障碍表现(智能障碍、步行障碍、尿失禁)。2.脑室穿刺测压:高于正常值(4,JD40~110 mm H:O,成人80一180 mm H,0)。成人正常压力脑积水的脑室内压力在正常值范围内。临床常以患者侧卧位腰穿测蛛网膜下腔压力代表脑室内压力,梗阻性脑积水严禁做腰蛛网膜下腔穿刺测压。3.头颅影像学检查:(1)梗阻性脑积水。头颅x线片为颅骨内板可见指压痕(慢性病例)。CT见脑室扩大,双额角径或颅内径(Evans指数)>0.33是诊断脑积水的标志性指标;额角变锐<100。;颞角宽度>3 mm;脑室边缘模糊,室旁低密度晕环;基底池,脑沟受压/消失。MRI为矢状位T1可显示导水管梗阻,幕上脑室扩大;胼胝体变薄,向上拉伸;穹窿、大脑内静脉向下移位、第三脑室底疝入扩大的蝶鞍。他显示脑脊液样的指纹状高信号向脑室外延伸到脑组织,间质水肿在脑室角周围明显;脑室内脑脊液形成湍流;导水管流空消失。增强T1显示软脑膜血管淤滞,类似于脑膜炎改变。心电门控相位对比MRI电影为在导水管中无明显脑脊液流动。推荐影像学检查:3DCISS序列可减少脑脊液流动伪影,更好显示脑室轮廓及透明隔,心电门控相位对比MRI电影。(2)正常压力脑积水。cT见脑室扩大伴额角变钝。MRI有脑室扩大;额角颞角扩大不伴海马萎缩;基底池、外侧裂扩大,脑沟正常;部分病例在质子密度像及常规自旋回波序列可消失导水管流空现象;脑脊液电影可消失脑脊液流速增加。推荐影像学检查是心电门控相位对比MRI电影。(3)蛛网膜下腔增宽(脑外积水)。CT见双侧额部(前部半球间裂)蛛网膜下腔增宽I>5 mm;脑池增宽;轻度脑室扩大;增强cT显示静脉穿过蛛网膜下腔。MRI有蛛网膜下腔增宽伴穿行血管;在所有序列,蛛网膜下腔内为脑脊液信号;推荐影像学检查:多普勒超声显示静脉穿行蛛网膜下腔;MRI排除慢性硬膜下积液;增强CT或MRI排除基础病因。4.其他特殊检查:神经电生理检查,MRI的脑脊液动力学检查等。三、脑积水的治疗目的为预防或治疗因颅内压增高或脑组织结构的病理改变引起的神经功能损伤,原则是解除病因和解决脑室扩大兼顾,综合考虑患者的个体因素,采取个体化治疗。1.手术适应证:(1)新生儿和儿童脑积水为脑室扩大并有颅内压增高、脑功能损害的临床表现。(2)无症状且脑室大小稳定不再增大的儿童脑积水,要考虑儿童认知功能有无损害,积极手术治疗对改善儿童神经功能有明确益处。(3)颅内出血后和脑脊液感染继发脑积水,在血性脑脊液吸收后,有脑脊液感染者采用静脉(脑室内或鞘内用药要根据中国药典和药品说明书)用抗生素,待脑脊液感染控制后(接近或达到正常脑脊液指标),可行分流术。(4)肿瘤伴发的脑积水,对伴有脑积水的第三和第四脑室内肿瘤,如估计手术不能全部切除肿瘤,或不能解除梗阻因素,做术前脑室一腹腔分流术有助于肿瘤切除术后安全渡过围手术危险期。(5)伴有神经功能损害的正压性脑积水。(6)脑外积水的处理原则是狭义的脑外积水见于1岁以内的婴幼儿,原因不明,表现为双额蛛网膜下腔增宽,前囟张力正常或轻度饱满。如无颅内压增高的表现,绝大多数患儿在l岁半以后积液消失,无需特殊治疗。2.手术禁忌证:(1)颅内出血急性期。(2)颅内感染,有脑脊液感染或感染病灶。(3)头皮、颈部、胸部、腹部皮肤有感染。(4)腹腔内有感染。3.手术方式的选择原则:(1)V—P分流术适合于大多数类型的脑积水。(2)L—P分流术适合于交通性脑积水和正压性脑积水,有小脑扁桃体下疝的患者为禁忌证。(3)脑室一心房(V—A)分流术常用于不适合做V—P分流术者,如腹腔内感染,有严重呼吸、循环系统疾病者为禁忌证。(4)第三脑室底造瘘术适合于非交通性和部分交通性脑积水患者。对婴幼儿(尤其是<l岁的婴儿)和严重脑室扩大的患者,由于成功率低和极易引起严重的硬膜下积液,选择此类手术要谨慎。因脑室内条件所限(如出血、感染、隔膜等)无法放入分流管的患者。(5)其他分流术方式包括透明隔造瘘术,托氏分流(肿瘤切除后做脑室一枕大池分流)四、分流术后的常见并发症及处理措施在神经外科疾病的治疗中,分流手术的并发症发生率最高,主要有分流感染(包括颅内或腹腔内感染,切口或皮下感染)、分流管阻塞、分流管断裂、颅内或腹腔内分流管异位、脑脊液过度引流(引起硬膜下血肿或积液,裂隙脑室综合征)、脑脊液引流不足、颅内出血、癫痫等。(1)感染:术后常见的有颅内感染、切ISl感染、腹腔内感染、分流管皮下通道感染等。一旦有感染,应先拔出分流管,再进行抗感染治疗,可行脑室外引流或腰穿持续引流,在有效控制感染后,重新做分流术。(2)过度引流:可表现为裂隙脑室综合征、硬膜下积液或硬膜下血肿。在治疗积液或血肿的同时,应更换高一级压力的分流泵(压力固定型分流管)或调高压力(可调压型分流管)。(3)引流不足:患者临床表现无明显改善,脑室无缩小。首先检测分流系统是否通畅,如果发现有阻塞,应更换分流管。如果分流管通畅,应调低设定压力(可调压型分流管)或更换低一级压力的分流泵(压力固定型分流管)。长期卧床可致引流不足,应鼓励患者半坐位或站立活动。(4)分流管阻塞:常见阻塞部位和原因为颅内分流管位置不佳(如靠近脉络丛、紧贴脑室壁)、分流泵内红细胞或脑组织积聚、腹腔内大网膜包绕分流管等。判定分流管阻塞的一般方法是按压头皮下分流泵储液囊,能快速回弹说明分流管通畅,不能回弹或回弹缓慢说明分流管脑室端阻塞。分流管腹腔端阻塞的判定比较困难,可以做腹部B超判定有无腹腔内包块,有包块提示大网膜包裹分流管。处理方法:做分流管调整术或更换分流管。(5)分流管断裂:常见断裂部位:分流管和泵连接处和皮下走行区。用手触摸和行x线片检查,可判定分流管断裂部位。可用腹腔镜将滑入腹腔内的分流管取出。(6)其他少见并发症包括分流管进入肠道、膀胱、阴道、胸腔等,头部分流管皮下积液(因硬膜切口过大和脑皮层薄),分流管处皮肤破溃、感染,颅内出血(分流管颅内盲穿所致),帕金森反应(在正常压力脑积水分流术后偶见,多巴胺药物有效)。五、术后随访要在术后不同时间(术后24 h内、术后2周、术后3、6、12个月)以及症状有变化、根据病情需要应该做头颅影像(CT或MRI)检查。L—P分流应行腰椎x线平片检查,判断腰大池段的位置。对分流术的疗效评价是一个长期和综合分析的过程,要结合患者脑积水的类型、手术方式、术后影像学、术后并发症、临床症状和体征、运动功能、认知功能、神经电生理(如肌张力)、排尿功能、日常生活能力等诸多方面对患者进行术后短期疗效和长期随访的评价。六、特发性正常压力性脑积水1.概念:特发性正常压力性脑积水(idiopathic normal pressure hydrocephalus,iNPH)是以痴呆、步态不稳和尿失禁为临床三主征的综合征,伴随脑室扩大但脑脊液压力正常,且无导致上述症状的疾患存在。2.临床表现:(1)步态障碍,发生率为94.2%一100%。典型的三联征为步幅小、抬腿困难和步距宽,走路缓慢且不稳,有时会跌倒,尤其在起身站起或转向时更明显。引流一定量的脑脊液后,步态改善的特征性表现为步幅的增大及转向时所需步数的减少,其他方面则无明显改善。(2)认知功能障碍,发生率为69%一98%。轻度患者可有额叶相关功能如注意力、思维反应速度、语言流利程度、执行能力和记忆力的障碍。在记忆障碍方面,回忆记忆障碍要比识别记忆障碍相对严重。重度患者可表现为全部认知功能的障碍。少数者也可有行动笨拙及书写困难的表现。分流术后言语记忆和思维反应速度障碍的改善较明显。(3)排尿功能障碍,发生率为54.0%一76.7%。患者膀胱内压力测定时,显示膀胱机能亢进。(4)其他临床表现包括也可见上肢运动功能减退,表现为抓物上抬时因指尖抓力的减退而导致抓起动作缓慢。CSF引流测试可使上举动作得到改善。其他神经系统表现有运动迟缓、运动技能减退、过伸强直、眉心反射、撅嘴反射、掌颏反射出现频率较高。约88%的患者有精神症状,其中包括易疲劳、不耐心、情绪不稳定、瞌睡、冷淡。3.辅助诊断方法:(1)CT和MRI检查均可见脑室扩大,外侧裂及脑沟的增大,是脑萎缩的表现,大脑凸面的脑沟和蛛网膜下腔变窄。一些患者可有脑萎缩存在,海马萎缩和海马旁沟增宽均较轻,这一特点有助于和阿尔茨海默病的鉴别。有研究发现:大脑凸面蛛网膜下腔变窄而外侧裂增宽(在MRI的冠状位像上更确切),具有重要的价值。(2)CSF引流测试,该测试是通过腰穿引流一定量的CSF后观察临床症状有无改善的一种方法,也是诊断NPH的有效方法之一。每次引流CSF为30—50 ml,如果临床症状呈进行性加重则有必要至少在1周后重复CSF引流测试,引流量可比首次多。对于CSF单次引流测试阴性的患者,可考虑进行CSF持续外引流测试,控制性引流量为500 ml/3 d。(3)CSF动力学测试(脑脊液容量负荷测试),通过向蛛网膜下腔注射正常生理盐水,可测定CSF流出阻力(outflow resistance,Ro)及CSF流出传导力(outflow conductance,Cout)。但由于Ro值在不同单位测定,结果不是恒定的;而且Ro值和术后症状改善程度之间,还没有相关性的研究结果;此外Ro和Cout测定,缺乏标准化的数值。因此,此方法为非强制性测试方法。4.诊断分类和标准:典型的临床表现和影像学所见,是诊断iNPH的必备条件。将iNPH分为2个诊断级别为可能性(possible)和很可能性(probable)。(1)可能性iNPH的诊断标准是起病年龄≥60岁,缓慢起病并逐渐加重,有时症状可波动性加重或缓解;临床上有典型步态障碍、认知功能障碍和尿失禁三联征表现中的至少2种症状;头颅cT或(和)MRI检查显示脑室增大(Evans指数>0.3),并且无其他引起脑室增大的病因存在,脑室周围可有/无低密度(CT扫描上)或高信号(MRI的眨加权像上)征象,大脑凸面脑沟变窄;腰穿(侧卧位)或脑室内ICP监测证实ICP≤200 mm H:0,CSF常规和生化检查正常;临床、影像学和生化学检查排除可能引起上述临床表现的神经系统和非神经系统疾患存在;有时可能同时伴有帕金森病、阿尔茨海默病和缺血性脑血管病存在;既往无可能引起脑室增大的自发性或外伤性颅内出血(包括蛛网膜下腔出血、脑室内出血、各种类型的颅内血肿)、脑膜炎、颅脑手术病史,无先天性脑积水病史。(2)很可能性iNPH的诊断标准为符合术前可能性iNPH的诊断标准,同时符合下列标准之一者:CSF引流测试后症状改善;CSF持续引流测试后症状改善;诊断性脱水治疗后症状改善;Ro测定或ICP监测异常。5.手术治疗:(1)常用分流手术方法有脑室一腹腔分流术(V—P)、脑室一心房分流术(V—A)和腰池一腹腔分流术(L—P)。V—P分流是最常用方法,疗效肯定。L—P分流术近几年逐渐受到重视,建议多做L—P分流术。(2)分流管装置的选择,采用可调压分流管治疗的疗效可能更好,因为可以术后在体外根据患者的状态来逐步调节设定的压力,解决分流不足或过度分流的问题,一般是先设定一个稍高的压力,然后根据临床症状渐渐将压力调低。如果使用固定压力分流管,建议使用中压型(50~1 10 mm H:0)分流管(建议用抗虹吸型)。(3)部分患者可做第三脑室底造瘘术,但不建议首选此方法。七、附录t.常用分流手术的技术要点:(1)V—P分流手术技术要点:目前最常用的是脑室一腹腔分流术,常用的脑室端穿刺点是枕角、额角和三角区。我们以脑室(枕角和额角)一腹腔分流术为例,说明手术的基本要点和手术顺序。体位:头部切口一颈部一胸部一腹部切口要在一条直线上,患者平卧位,头偏向对侧,颈下垫衬软布卷使颈部平直。这样做便于皮下通条的通过。头皮切口:枕角切口:横窦上6 cm,旁开中线3(3111,做垂直于分流管走行的小切口2 cm。额角切口:冠状缝前3 cm,旁开中线3 cm。在头皮切口端,用弯头组织钳沿皮下通条的下方扩大皮下空腔,用于放置分流泵。皮下浸润:用20~40 lIll利多卡因局麻药加入200 ml生理盐水中做皮下浸润,目的有两个,第一利于皮下通条在脂肪层或结缔组织层通过,第二减轻通条穿过皮下造成的疼痛反应。脑室穿刺点和穿刺方向:枕角穿刺方向:从枕部骨孔向同侧眉弓中点上2 cm点的方向穿刺,深度约11 cm。额角穿刺方向:向双耳连线方向垂直进入,深度约5 cm。分流管的头端位于侧脑室的额角内。切开硬膜的长度不能太大,2~3 mill即可,以防止脑脊液从扩大的间隙顺分流管和皮下隧道流出。腹部操作:上腹旁中线横切口(成人可以纵切口)约3 cm,分层切开皮下脂肪层、腹直肌前鞘和分开腹肌,腹直肌后鞘切一个小口,找到腹膜切2 mm小口,放人分流管的腹腔端,放入的长度40~60 cm。腹腔端的分流管不能固定在腹壁上,这样有利于病儿身高增长时分流管逐渐外滑。在手术中,一旦打开分流管的外包装,一定要将分流管浸泡在含有抗生素的生理盐水中,以与空气隔绝。(2)第三脑室底造瘘术(神经内镜)要点,需由有实际操作经验的神经外科医师来做此手术。头皮切口:冠状缝前2 cm,旁开中线3 em。行颅骨钻孔,脑针常规侧脑室穿刺成功后置入神经内镜,经室间孔进入第三脑室,使用球囊、微型钳等方法在双乳头体前方与漏斗隐窝问无血管区进行造瘘。关键点是要将第三脑室底壁和基底池的蛛网膜全部打通,同时造瘘口要大于0.5 cm。常见并发症有:下丘脑损伤、一过性动眼神经和外展神经麻痹、不能控制的出血、心跳骤停、基底动脉动脉瘤。(3)L—P分流手术技术要点,术前应做颈椎MRI检查,确定有无小脑扁桃体下疝;行腰穿,判断腰大池置管的难易程度、蛛网膜下腔是否通畅,同时行CSF引流测试,并行CSF常规和生化检查。患者侧卧位,右利手术者宜将患者左侧卧位。屈颈,背部垂直于手术床,位于下方的下肢屈曲,上方的下肢自然伸直。腰大池置管:取背部中线上L3~。、L4,,或L:~,椎间隙为穿刺点。首先,穿刺点局部切开约5 mill。用专用的穿刺针斜面向头端垂直于背部刺人,有突破感后,拔出针芯,见有脑脊液流出后,将专用分流管腰大池段经穿刺针向头端置人腰大池,置入长度以不触及脊髓圆锥为限。拔除穿刺针。将分流管经皮下隧道引至髂嵴上方切口。腹部操作,取经外下腹(McBurney点或反McBurney点)的斜行经皮纹切El。其余操作同脑室一腹腔分流。腹腔段经皮下隧道亦引至髂嵴上方切口。分流泵的位置与连接,腰大池段直径小,经转接管与分流泵近端连接(注意泵的方向),再将腹腔段与分流泵远端连接。注意将分流泵水平置于髂前上棘上方的皮下浅层。不要深埋于皮下脂肪中,以避免体外调压困难。2.分流装置(分流管系统):(1)分流管的种类有两大类型,脑室一腹腔(V—P)分流管系统和腰蛛网膜下腔一腹腔(L—P)分流管系统。术者在实施分流术前,必须认真阅读所要使用的分流管的产品说明书,严格按照产品说明书的要求(适应证、禁忌证、注意事项等)来选用分流管。例如:分流管的压力类型(低压、中压、高压,固定压力分流管或体外可调压分流管)、是否抗虹吸、阀门是单向还是双向、分流管长度、分流管/泵连接方法、可调压分流管抗外界磁力的强度、是成人管还是儿童管、是V—P分流管还是L—P分流管等。压力固定型分流管:分流管的压力阈值由分流泵内部结构所决定,不同品牌的分流泵的结构有区别,其压力在产品成形时已经由生产厂家所标定,不能更改。一般分为低压(5—50 mm H20)、中压(51~110 mm H:0)和高压(111—180 mm H,0)。其压力值的临床意义在于:将此分流管植入脑室后,可以将脑室内压力调节到分流管所标定的数值范围内,与植入前脑室内的压力无关(超出分流系统阈值的压力将通过使CSF引人脑外其他体腔而获得稳定,即脑室压力维持在分流系统阈值范围内)。使用中压型分流管后,患者脑室内压力相当于正常儿童脑室内压力;使用高压型分流管后,患者脑室内压力相当于正常成人脑室内压力。体外可调压型分流管:分流泵内部的调节结构分成不同的梯度,用调节器在体外可以将其调节到临床所需要的脑室内压力范围。不同产品分流管(泵)的可调节梯度档不一样,一般从0—200 lTlmH:0分为5~20个档位(表1)。在分流手术结束后,一定要先调节到较高档位,术后数天至数月内,根据临床症状和影像学表现,逐步调整档位,以此逐步降低脑室内压力,预防过度引流。L—P分流管,由于在人正常站立位时,L—P分流泵是横置位,而V—P分流泵是垂直位。因此,L~P分流管与V—P分流管的不同点在于分流泵内部阀结构不同。此两类分流管尽可能不要混用。儿童型分流管:因为儿童头皮薄,故其分流泵外形较成人型要细小,但其压力与成人型分流管相同。抗虹吸型分流管,当人体站立时,在分流管的脑室开口与腹腔开1:1之间会产生静水压(即虹吸)。在分流泵内有特殊阀装置,可以抵消此静水压力,即抗虹吸作用。因此,如无特殊原因,脑室内原则上应该使用抗虹吸分流管。(2)选择分流管的一般原则,综合考虑年龄(正常小儿随年龄增长,颅内压力逐渐增高)、脑室大小、病理类型等因素;只要患者能够站立,要选择抗虹吸分流管,对于可能长期卧床的患者,要选择低压或中压分流管;学龄前的病儿,选择中压或高压抗虹吸管;10岁以上或有室旁水肿的患者,选择高压抗虹吸管(慎用中压抗虹吸管);对脑室极度扩大、皮层薄的患者(包括婴幼儿),用高压抗虹吸管或体外可调压型分流管;正压性脑积水,可考虑用中压抗虹吸管;推荐使用体外可调压型分流管,以减少分流术后并发症;对于需要做L~P分流术,要使用专用的L—P分流装置(管)。表I 3种可调压分流管的主要性能注:本专家共识仅供临床医师在诊治过程中参考,不具备法律功效,共识中观点也需要随着诊治技术的进步不断完善,同时共识不排斥尚未列入共识内的个体化成功的诊治经验。志谢:对贝朗公司和强生公司在制定本共识过程中给予的大力支持表示感谢中国脑积水规范化治疗专家组名单(按姓氏拼音排序)鲍南(上海儿童医学中心神经外科)陈国强(清华大学玉泉医院神经外科)陈谦学(湖北省人民医院神经外科)更·党木仁加甫(新疆医科大学第一附属医院神经外科)窦长武(内蒙古医科大学附属医院神经外科)贺晓生(第四军医大学西京医院神经外科)梁玉敏(上海交通大学附属仁济医院神经外科)鲁晓杰(无锡市第二人民医院神经外科)毛颖(复旦大学附属上海华山医院神经外科)石祥恩(首都医科大学附属北京三博脑科医院神经外科)孙涛(宁夏医科大学附属医院神经外科)王贵怀(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科)王汉东(南京军区南京总医院神经外科)王茂德(西安交通大学医学院第一附属医院神经外科)肖庆(清华大学玉泉医院神经外科)游潮(四川大学华西医院神经外科)于炎冰(北京中日友好医院神经外科)余新光(解放军总医院神经外科)岳树源(天津医科大学总医院神经外科)詹仁雅(浙江大学第一附属医院神经外科)詹升全(广东省人民医院神经外科)张赛(武警后勤学院附属医院神经外科)张亚卓(北京市神经外科研究所)张玉琪(清华大学玉泉医院神经外科)执笔:张玉琪
外科治疗ICH在国际上尚无公认的结论,我国目前外科治疗的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命,并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤和残废。一.基底节区出血1外科手术指征:有下列表现之一者,可考虑紧急手术:⑴颞叶钩回疝;⑵CT、MRI等影像学检査有明显颅内压升高的表现(中线结构移位超过5mm;同侧侧脑室受压闭塞超过1/2;同侧脑池、脑沟模糊或消失);⑶实际测量颅内压(ICP)>25mmHg。2手术术式和方法⑴骨瓣开颅血肿清除术一般作病变侧颞瓣或额颞瓣开颅,经颞中回或侧裂入路,在无血管或少血管区域用脑针穿刺,到达血肿腔,抽吸证实为陈旧性血液或血凝块后,将颞中回或岛叶皮质切开或分离约0.5-25px,用脑压板边探査边分离进入血肿腔,根据出血时间和血肿硬度,用小到中号吸引器轻柔抽吸血肿,个别血肿较韧难以吸出者,可用超声碎吸或肿瘤镊夹取血肿。彻底清除血肿后检査血肿腔,若有活动性动脉出血可用弱电凝准确烧灼止血,一般渗血用止血材料及脑棉压迫止血即可,确定血肿全部或基本清除且颅压下降满意后,还纳骨瓣,逐层关颅结束手术。如果术中脑组织水肿肿胀明显,清除血肿后颅压下降不满意,可适当扩大骨窗范围并作去骨瓣减压。骨瓣开颅虽然对头皮颅骨创伤稍大,但可在直视下彻底清除血肿,止血可靠,减压迅速,还可根据病人的病情及术中颅内压变化决定是否行去骨瓣减压,是较为常用和经典的手术入路。⑵小骨窗开颅血肿清除术:小骨窗开颅对头皮颅骨损伤小,手术步骤相对简便,可迅速清除血肿,直视下止血也较满意。于患者颞骨上作平行于外侧裂投影线的皮肤切口,长约6-8cm,在颞骨上钻孔1-2孔,用铣刀铣成直径4cm左右游离骨瓣,硬脑膜十字切开。在颞上回或颞中回脑针穿刺,确定血肿部位后作脑皮质切口,切口长约2.5,用小号脑压板逐渐向深部分离进入血肿腔,轻柔吸除血肿。彻底止血且确认脑压不髙,脑搏动良好后,缝合硬脑膜,固定颅骨骨瓣,逐层缝合头皮。⑶神经内镜血肿清除术采用硬质镜与立体定向技术相结合来清除血肿。在CT或B超定位下穿刺血肿腔,在不损伤血管壁、周围脑组织及不引起新的出血的前提下尽可能清除血肿,但不必强求彻底清除,以免引起新的出血,达到减压目的即可,然后放置引流管作外引流,如遇有小动脉出血,可以通过内镜的工作道用高频射频凝固止血。⑷立体定向骨孔血肿抽吸术(改良椎颅术)根据CT定位血肿部位,采用立体定向头架定位或标尺定位,避开重要血管和功能区,选择局部浸润麻醉,小直切口(50px)切开头皮,钻孔后切开硬脑膜,在直视下运用一次性颅内血肿粉碎穿刺针或普通吸引器等器械穿刺血肿,首次抽吸血肿量不作限制,应以减压为目的,血肿腔留置引流通道或引流管持续引流3-5d。3手术要点无论采用何种入路和术式,都要避免或尽量减少手术对脑组织造成的新的损伤,应遵循以下注意事项:⑴尽量显微镜下精细操作;⑵要特别注意保护脑组织、侧裂静脉、大脑中动脉及其分支及未破裂出血的豆纹动脉;⑶脑皮质切口一般不超过5cm,保持无牵拉或轻牵拉操作,牵拉力度保持在40mmHg以内;⑷轻吸引、弱电凝,保持在血肿腔内操作,避免损伤血肿周围的脑组织和血管。4术后处理⑴血压控制:同内科治疗;⑵感染控制:颅内感染多与侵袭性操作有关(手术、钻孔、腰穿等),一般术后3天左右为高发期,症状多为头痛、持续性高热,脑膜刺激征阳性等,腰穿或引流管内脑脊液细胞学检査和细菌培养可以证实。治疗可遵循以下原则:a)选择有效及敏感抗生素;b)腰穿或腰池穿刺置管引流脑脊液;c)提高免疫力治疗(主动或被动免疫治疗);d)控制体温,预防继发性损害。肺部感染:脑出血后意识不清醒患者,肺部感染发生率较高。应注意肺部感染控制与呼吸道管理:a)昏迷患者应考虑气管插管或气管切开;b)保持呼吸道通畅,防治肺部感染;c)怀疑肺部感染患者,早期痰培养及药敏实验,运用敏感有效抗生素治疗;d)加强全身营养支持。e)重视呼吸道管理,有效排痰,口腔护理,有呼吸功能障碍,氧饱和度下降者,尽早呼吸机支持。⑶体温控制:体温升高原因:a)颅内血肿刺激:脑室内出血、蛛网膜下腔出血;b)感染:全身及颅内、肺部等各部位器官感染;c)中枢性高热:脑干丘脑出血或脑疝后,体温中枢功能紊乱。降温措施包括治疗感染、物理降温及亚低温治疗。降温目标是将体温控制正常范围,尽量不低于35℃,但不推荐长时间运用亚低温治疗。⑷内环境稳定:维持内环境稳定,及时纠正电解质紊乱,控制随机血糖11.1mmol/L以下。⑸营养支持高血压脑出血患者术后营养支持的适应证:a)术前营养不良患者术后需给予营养支持;b)部分病人术后胃肠功能恢复缓慢,2-3天内不能恢复正常饮食者;c)手术创伤大,病人恢复较缓,短期内不能恢复定常饮食者。但并不是每一个术后病人都需要进行营养支持,一周内能恢复60%左右饮食的病人或无营养不良病人,一般不需要营养支持。对于慢性呼吸、肾或肝功能障碍或老年病人,除非有重度营养不良也不需要术后给予营养支持。术后营养支持原则上以经肠营养为首选,也可以肠外营养与经肠内营养交替应用或同时应用。营养支持量根据体重计算每日热量25-30 KCAL/kg,若合并感染高热者应酌情增加能量供给量。⑹术后再出血或脑梗塞:术后再出血或脑梗塞的判断:发生以下情况应高度怀疑术后再出血或脑梗塞,需及时复査CT。a)意识障碍加深;b)瞳孔变化不等大或双侧瞳孔散大,特别是手术侧瞳孔散大,常提示颅内压升高及脑疝可能;c)血压升高或cushing反应;d)一侧肢体活动差或肌力下降,痛刺激反应减退;e)颅内压监测显示颅内压升高。⑺其他并发症处理:同内科治疗。二.丘脑出血外科手术指征:同基底节区脑出血;1手术方法⑴各种血肿清除手术:参照基底节区脑出血;⑵脑室钻孔外引流术适用于丘脑出血破入脑室,丘脑实质血肿较小,但发生梗阻性脑积水并继发颅内高压患者,一般行侧脑室额角钻孔外引流术。2手术要点及术后处理:参照基底节区血。三.脑叶出血参照基底节区脑出血四.脑室出血1外科治疗适应证⑴少量到中等量出血,患者意识清楚,GCS>8分,无梗阻性脑积水,可保守治疗或行腰池持续外引流;⑵血量较大,超过侧脑室50%,GCS<8分,合并梗阻性脑积水者。行脑室钻孔外引流。⑶出血量大,超过侧脑室容积75%甚至脑室铸型,GCS<8分,明显颅内高压者,需开颅手术直接清除脑室内血肿。2手术要点及术后处理:参照基底节区出血五.小脑出血1外科手术指征⑴血肿超过10ml,四脑室受压或完全闭塞,有明显占位效应及颅内高压;⑵脑疝患者;⑶合并明显梗阻性脑积水;⑷实际测量颅内压(ICP)>25mmHg。2手术方法幕下正中或旁正中入路,骨瓣开颅血肿清除术。3手术要点及术后处理:参照基底节区脑出血。
2015AHA/ASA卒中血管内治疗指南推荐要点血管内治疗是急性缺血性卒中急性期治疗的重要手段之一,2013年美国AHA和ASA在发布的急性缺血性卒中早期管理指南中对血管内治疗有过推荐。自2013年以来,有多项大型血管内治疗研究结果发布,故近期AHA/ASA在2013年指南基础上对血管内治疗进行了更新,纳入了8项最新RCT研究结果,明确推荐对于特定的患者采用支架取栓器进行血管内治疗具有临床获益。指南具体推荐如下:血管内治疗1.符合静脉rtPA溶栓的患者应接受静脉rtPA治疗,即使正在考虑血管内治疗(I类推荐;A级证据,同2013版指南);2.满足下列条件的患者应接受支架取栓器血管内治疗(I类推荐;A级证据,新推荐):(a)卒中前mRS评分为0分或1分;(b)急性缺血性卒中,发病4.5小时内根据专业医学协会指南接受了rtPA溶栓治疗;(c)梗死是由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞所致;(d)年龄≥18岁;(e)NIHSS评分≥6分;(f)ASPECTS评分≥6分;(g)可在6小时内起始治疗(腹股沟穿刺)。3.正如静脉rtPA治疗,缩短从出现症状到血管内治疗的时间与改善预后明显相关;为确保获益,应尽早达到再灌注TICI2b/3级并在发病6小时内给予血管内治疗(I类推荐;B-R级证据,对2013版指南进行了修订);4.对于颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的急性缺血性卒中患者,在发病6小时之后进行血管内治疗的获益尚不明确(IIb类推荐;C级证据,新推荐);5.对于特定的前循环梗死且有rtPA溶栓禁忌证的患者,发病6小时内采用支架取栓器进行血管内治疗是合理的(IIa类推荐;C级证据);对于因时间或不因时间(既往有卒中史、严重头部外伤、出凝血障碍或正在接受抗凝治疗)而存在禁忌证的患者,采用支架取栓器进行血管内治疗的证据尚不充分(新推荐);6.尽管获益尚不确定,对于特定的急性缺血性卒中患者在发病6小时内采用支架取栓器进行血管内治疗可能是合理的,包括大脑中动脉M2或M3段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉闭塞患者(IIb类推荐;C级证据,新推荐);7.对于部分年龄<18岁的大动脉闭塞急性缺血性卒中患者,6小时内采用支架取栓器进行血管内治疗(腹股沟穿刺)可能是合理的,但这个年龄段尚没有明确获益的证据(IIb类推荐;C级证据,新推荐);8.虽然获益尚不确定,符合下述条件的急性缺血性卒中患者采用支架取栓器进行血管内治疗可能是合理的:可在发病6小时内开始治疗(腹股沟穿刺)、卒中前mRS评分>1分、ASPECTS评分<6分或NIHSS评分<6分、颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞(IIb类推荐;B-R级证据,新推荐);9.不推荐在rtPA治疗后观察评估患者临床反应以获得血管内治疗的良好预后(III类推荐;B-R级证据,新推荐);10.支架取栓器优于MERCI装置(I类推荐;A级证据),在某些情况下使用支架取栓器以外的机械性取栓设备是合理的(IIb类推荐;B-NR级证据,新推荐);11.使用近端球囊引导导管或大口径远端入路导管,而不是单独应用颈部引导导管或结合支架取栓器可能是有益的(IIa类推荐;C级证据);未来研究应评估哪些系统的再通率最高而且非目标血栓栓塞风险最低(新推荐);12.血栓切除术的技术目标应该是动脉造影TICI2b/3级,以尽可能达到最好的功能预后(I类推荐;A级证据);如果发病6小时内使用抢救技术进行辅助(包括动脉溶栓)以实现上述造影结果可能是合理的(IIb类推荐;B-R级证据,新推荐);13.近端颈动脉粥样硬化性狭窄或完全闭塞的患者,在血栓切除术同时可考虑血管成形术和支架治疗,但其有效性未知(IIb类推荐;C级证据);14.采用动脉溶栓进行初始治疗对于特定患者是有益的:发病6小时以内、大脑中动脉闭塞、大面积缺血性卒中患者(I类推荐;B-R级证据);然而,这些临床试的数据不能反映当前实践情况。动脉rtPA的有效剂量尚不明确,而且rtPA尚未获得FDA批准用于动脉溶栓。因此,支架取栓器进行血管内治疗为一线治疗,而动脉溶栓不是一线治疗(I类推荐;E级证据,对2013版指南进行了修订);15.对于存在静脉溶栓禁忌的特定患者可考虑在发病6小时内给予动脉溶栓治疗,但后果未知(IIb类推荐;C级证据,对2013版指南进行了修订);16.急性缺血性卒中血管内治疗时采用清醒镇静麻醉而不是全身麻醉可能是合理的,但是麻醉技术的最终选择应该基于患者的危险因素、对手术的耐受情况和其他临床特征进行个体化选择(IIb类推荐;C级证据,新推荐)。影像学检查1.开始任何急性卒中特定治疗之前应行紧急脑影像学检查(I类推荐;A级证据);在大多数情况下,平扫CT可以为紧急治疗决策提供必要信息(同2013版指南);2.如果考虑行血管内治疗,初始评估急性卒中患者时强烈推荐无创性颅内血管检查,但如有静脉rtPA适应证,不应延误静脉rtPA治疗。对于符合专业指南推荐的静脉rtPA适应证,初始评估中未行无创性血管影像学检查的患者,推荐在无创性影像学检查之前启动静脉rtPA治疗,然后尽快完善无创性颅内血管影像学检查(I类推荐;A级证据,新推荐);3.除了CT、CTA、MR和MRA之外,其他影像学检查如CT灌注或弥散及弥散加权成像,对选择适合进行血管内治疗的患者益处不明(IIb类推荐;C级证据);发病6小时内、ASPECTS评分<6分的患者,进一步随机对照试验可有助于明确高级影像学检查(CT灌注成像、CTA、MRI弥散和灌注成像)评估梗死核心、侧支循环血流及半暗带是否有益于选择急性再灌注治疗患者;发病超过6小时的患者,需要进一步随机对照试验来明确高级影像学检查(CT灌注成像、CTA、MRI弥散和灌注成像)评估梗死核心、侧支循环血流及半暗带是否有益于选择急性再灌注治疗患者(新推荐)。卒中保健系统1.应将患者迅速转运到最近的认证初级卒中中心或综合卒中中心,如果没有这样的中心应转运到2013版指南所述的能够提供急诊卒中治疗最合适的机构(I类推荐;A级证据)。在某些情况下,可能涉及到空中医疗运输和医院通道(同2013版指南);2.应建立区域卒中医疗系统。包括以下组成部分:(a)能够提供初步急诊治疗(包括静脉rtPA治疗)的医疗机构,包括初级卒中中心、综合卒中中心和其他机构;(b)能够提供血管内治疗以及综合围术期护理的中心,包括综合卒中中心以及其他机构,并且在合适的时机能够进行快速转运(I类推荐;A级证据,对2013版指南进行了修订);3.对于能够提供初始急诊治疗(包括静脉rtPA)的初级卒中中心和其他医疗机构,具备无创性颅内血管影像学检查能力以便选择最适合的患者转诊进行血管内介入治疗,减少血管内治疗时间可能是有益的(IIb类推荐;C级证据,对2013版指南进行了修订);4.血管内治疗需要在有经验的卒中中心进行,并且能够快速进行脑血管造影检查,配有合格的神经介入医生。应该设计、实施和监测治疗系统,强调快速评估和治疗,跟踪随访所有患者预后。鼓励医疗机构设定标准来评估医生的医疗工作,以确定哪些人员可安全、及时地执行动脉内血流重建手术(I类推荐;E级证据,对2013版指南进行了修订)
以下头痛特征可能预示着脑肿瘤的发生: 1.急性或近期出现的持续整日或整月的头疼; 2.慢性头痛有加重的趋势; 3.头痛影响睡眠的; 4.单侧头痛; 5.头痛伴恶心呕吐; 6.头痛伴认知和行为症状; 7.头痛伴肢体无力或者麻木感; 8.头痛出现视力下降、模糊。出现以上情况建议尽快去医院行咨询神经外科医生,并进行相关检查。